Meine Schritt-für-Schritt-Anleitung für Ihren Weg aus dem Tief

Laut einer Umfrage der Krankenkassen fühlen sich 4 von 10 Deutschen erschöpft und ausgelaugt. Dies kann auf Dauer zu einer chronischen Erschöpfung führen. In unserer heutigen Welt kann jeder in den Teufelskreis der Erschöpfung geraten – am Ende kann ein Burnout-Syndrom entstehen. 

Burnout und chronische Erschöpfung werde ich aufgrund der sehr ähnlichen Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten hier in einem Artikel zusammenfassen. Beides sind keine Krankheiten mit eindeutigen, rein objektiven Kriterien, sondern sie sind vor allem durch eine subjektiv empfundene körperliche, emotionale und geistige Erschöpfung charakterisiert. Ein Haupt-Auslöser ist Stress, der nicht bewältigt werden kann. 

Dieser Text beleuchtet einige wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Ursachen und ich gebe Ihnen eine erfolgversprechende Schritt-für-Schritt-Anleitung für Ihren Weg aus dem Tief – ganz egal ob sie am Anfang der Spirale stehen und einem weiteren Abgleiten vorbeugen wollen oder ob Sie eindeutige Symptome eines Burnouts haben.

Entspannen in der Natur

Was ist ein Burnout- oder ein Erschöpfungs-Syndrom?

Zunächst sollte klar erwähnt werden, dass sowohl Burnout als auch die chronische Erschöpfung keine fest umschriebenen Krankheitsbilder sind. Sie stellen lediglich ein sogenanntes Syndrom dar – also eine Ansammlung typischer Symptome. Bei Syndromen ist es allgemein schwieriger eine exakte Diagnose zu stellen und es kommt öfter zu Fehldiagnosen. Hier der Versuch einer Beschreibung, die nicht zu theoretisch und dementsprechend auch in der Praxis hilfreich ist:

Burnout kann als Endzustand einer Entwicklung bezeichnet werden, die mit idealistischer Begeisterung beginnt und über frustrierende Erlebnisse zu Desillusionierung und Apathie, psychosomatischen Erkrankungen, allgemeiner Schwäche und Depression führt. Wenn sich die Betroffenen irgendwann des Gefühls der inneren Leere bewusst werden, trifft es sie oft wie ein Blitz aus heiterem Himmel.

Hier möchte ich ganz deutlich darauf hinweisen, dass der Prozess der Erschöpfung praktisch immer sehr schleichend und meist unbemerkt beginnt. Oft werden die ersten Symptome auch einfach übergangen, da man ja funktionieren muss und man sich in unserer heutigen Gesellschaft keine Schwäche leisten kann. Symptome wie Abgeschlagenheit oder verminderte Leistungsfähigkeit, vermehrte Kopf- oder Rückenschmerzen oder auch zunehmende Infekte werden als „stressbedingt“ oft einfach ignoriert oder mit Medikamenten weggewischt. 

Nehmen Sie diese Hinweise ernst! Im Abschnitt über die Ursachen der Erschöpfung zeige ich Ihnen, wie wichtig es ist, schon sehr früh mit den einfachen Gegenmaßnahmen aus meiner Schritt-für-Schritt-Anleitung zu beginnen.

Es wird geschätzt, dass im Laufe des Lebens etwa jeder zwanzigste Mensch von einem Burnout betroffen wird. In Deutschland sind etwa 100.000 Betroffene pro Jahr wegen Burnout krankgeschrieben. Zusätzlich gibt es rund 300.000 Menschen mit der Diagnose chronische Erschöpfung, davon mehr als 40.000 Kinder und Jugendliche. Fast die Hälfte der Deutschen hat jedoch Anzeichen für eine beginnende Erschöpfung!

Wie erkenne ich ein Burnout?

Leider gibt es keine einheitliche Definition des Burnout- oder Erschöpfungs-Syndroms. Das grundlegende Leitsymptom bei beiden ist sicherlich die Erschöpfung, das Ausgebrannt sein. 
Ein chronisches Erschöpfungs- oder Müdigkeitssyndrom wird nach Symptomenkatalogen diagnostiziert, etwa den Kanadischen Konsenskriterien (Canadian Consensus Criteria, CCC) oder den Internationalen Konsenskriterien (International Consensus Criteria, ICC).

Diese Fragen können helfen, die Gefahr einer chronischen Erschöpfung rechtzeitig zu erkennen: 

  • Fühlen Sie sich in letzter Zeit manchmal innerlich leer oder sind Sie oft erschöpft? 
  • Haben Sie den Eindruck, dass der Alltag oder die Arbeit Sie überfordert?
  • Haben Sie genügend Energie für Familie und Freunde in Ihrer Freizeit?
  • Haben Sie häufiger als früher düstere Gedanken oder weinen Sie mehr?
  • Sind sie vermehrt nervös, reizbar oder haben Schlafstörungen?
  • Können Sie sich nicht mehr so gut konzentrieren oder vergessen Sie öfter mal etwas?

Zu den psychischen Veränderungen können dann auch noch zahlreiche psychosomatische Beschwerden kommen, also körperliche Symptome, die die psychischen überlagern. Dadurch bleibt das eigentlich zugrundeliegende Problem oft lange unbeachtet. Zu den typischen psychosomatischen Beschwerden zählen

  • Kopfschmerzen und Migräne
  • Schlafstörungen
  • Rückenschmerzen
  • Muskelverspannungen
  • Verdauungsprobleme und Gastritis
  • Infektanfälligkeit

Hier noch einmal der Hinweis, weil es so wichtig ist: achten auf frühe Warnhinweise und beginn Sie sofort mit Schritt 1.

Ursachen & Risikofaktoren von chronischer Erschöpfung

Ein verbreitetes Modell zur Erklärung des Burnout-Syndroms ist das Konzept des Ungleichgewichts zwischen Anforderungen und Belohnung, wie es in der folgenden Grafik dargestellt wird.

Falls Sie mehr über die komplexen Zusammenhänge der Burnout-Entstehung wissen möchten, empfehlen ich Ihnen dieses Buch, das mit einigen gerne geteilten Mythen aufräumt:

Es gibt wohl drei Persönlichkeitstypen, die besonders anfällig für Erschöpfung und ein nachfolgendes „Ausbrennen“ sind:

  1. Der Perfektionist: Wer immer alles zu 120 % richtig machen will und sich selbst keine Fehler zugehsteht ist besonders gefährdet. Wenn dieser Übereifer noch zusätzlich kombiniert ist mit dem Gefühl, alles unter Kontrolle haben zu müssen, ist die Gefahr besonders hoch. Dies kann sehr schnell zu immer mehr Frustrationserlebnissen und Enttäuschung führen.
  2. Der Harmoniebedürftige: Wer es immer allen recht machen will, wer nie „Nein“ sagt, sammelt schnell zu viele Aufgaben an und überfordert sich zusehends. Hier ist der Beginn eines Teufelskreises möglich, da durch die eigene Überforderung auch die Unzufriedenheit der Mitmenschen wächst. Das kann dazu führen, dass die eigene Unzufriedenheit und Überforderung sich gegenseitig verstärken.
  3. Der Minderwertige: wer glaubt, nur immer Anweisungen befolgen zu müssen, sich als kleines Rad im Getriebe fühlt oder sein Leben nicht selbst in der Hand zu haben neigt dazu, selbst kaum Entscheidungen zu treffen und Entscheidungen vor sich her zu schieben. Das führt zu zahlreichen unerledigten Dingen und zunehmendem Stress durch das Gefühl, nichts zu schaffen.

Die Darstellung ist selbstverständlich etwas überzeichnet, ähnlich wie eine Karikatur. In Wirklichkeit sind Mischungen dieser Persönlichkeitstypen sehr viel häufiger. 

Doch die psychischen Ursachen sind nur ein Teil der Wahrheit. In den letzten Jahren erkannte die Wissenschaft noch weitere, körperliche Auslöser einer chronischen Erschöpfung. Dazu zählen 

  • chronische Virusinfekte1,
  • Mikronährstoffmangel2,
  • Giftstoffbelastung durch chronische Darmprobleme3, und
  • der Funktionsverlust der Energiekraftwerke der Zellen (Mitochondrien) durch freie Radikale und nitrosativen Stress4.

Das Bindeglied zwischen den psychischen und den körperlichen Ursachen ist dauerhafter Stress. Ständiger Stress führt u.a. über den deutlich erhöhten Bedarf an Mikronährstoffen zu einer Schädigung der Mitochondrien. Stress hemmt so einerseits die Regeration und fördert auf der anderen Seite den Energiemangel.

Noch streiten sich die Wissenschaftler, ob der körperliche oder psychische Anteil im Vordergrund steht, vermutlich wird es aber bei jedem Menschen anders sein. Eines haben allerdings beide gemeinsam: den Mikronährstoffmangel. Denn nur, wenn auf diesem Gebiet die Versorgung nicht mehr stimmt, können Körper und Geist so aus der Bahn geraten, dass spürbare Anzeichen entstehen. 

Ein ganzheitlicher Therapieansatz ist die logische Lösung. Dabei werden körperliche und psychische Symptome gleichzeitig behandelt. Gerade bei den körperlichen Folgen gibt es für die Betroffenen einige vielversprechende Möglichkeiten, selbst etwas für ihre Gesundheit zu tun. Darauf bauen meine Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf.

Schritt für Schritt aus dem Tief

Ich gebe Ihnen hier eine aus jahrelanger Erfahrung entstandene Anleitung, die logisch aufeinander aufbauende Schritte enthält. Damit sollte es Ihnen leichtfallen, möglichst viele der Hinweise zur Verbesserung Ihrer Gesundheit entweder vorbeugend oder zur Behandlung von Symptomen umsetzen zu können.

Ausgewogene Lebensmittel

Schritt 1: Mikronährstoffe

Als Erstes rate ich Ihnen zu einer möglichst vollwertigen Mikronährstoffergänzung. Wie ich oben gezeigt habe, stehen viele der körperlichen und auch der psychischen Ursachen in sehr engem Zusammenhang mit dem Mikronährstoffhaushalt. So erhöhen psychische Belastungen und Stress nachweislich den Bedarf an Mikronährstoffen. Auf der anderen Seite wurde festgestellt, dass zusätzliche Mikronährstoffe die Stress-Resistenz verbessern.

Der Stoffwechsel unseres Körpers funktioniert wie ein fein abgestimmtes Orchester. Jede einzelne Zelle benötigt jeden Tag alle Mikronährstoffe für ihre komplexen Aufgaben.

Klar ist, dass beispielsweise die Energieherstellung nur funktionieren kann, wenn alle dafür nötigen Mikronährstoffe vorhanden sind. Deshalb ist es ein logischer erster Schritt, zunächst die Energieherstellung in den Zellkraftwerken wiederherzustellen. Denn wenn wieder mehr Energie zur Verfügung steht, dann fallen Ihnen die nächsten Schritte umso leichter.

Am Beispiel der Zellkraftwerke lässt sich schön erklären, warum es so wichtig ist, immer eine möglichst komplexe, natürliche Kombination von Mikronährstoffen einzunehmen:

  • Schon um ihre eigentliche Aufgabe – die Energieherstellung – reibungslos ausführen zu können benötigen die Mitochondrien u.a. Eisen, B-Vitamine, Magnesium, Kupfer, Coenzym Q10 und L-Carnitin
  • Für den Schutz dieser empfindlichen Zellbestandteile benötigen wir zusätzlich natürliche Antioxidantien wie Vitamin C, Vitamin E, Zink, Selen und sekundäre Pflanzenstoffe wie Carotinoide und Flavonoide. Letztere verbessern laut Studien die Schutzfunktion der Mikronährstoffe um den Faktor 200!
  • Zusätzlich können sekundäre Pflanzenstoffe (z.B. Quercitin) auch die Neubildung der Mitochondrien anregen

Natürlich sollten Sie die Mikronährstoffe einnehmen, mit denen Sie sich wohl fühlen. Leider ist der Markt der Nahrungsergänzungen mittlerweile ziemlich unübersichtlich geworden und wenn man der Werbung der einzelnen Produkte Glauben schenkt, dann ist jedes Produkt das „beste“. 

Deshalb möchte Ich ihnen hier ganz unverbindlich das Produkt empfehlen, das sich bei mir in 25 Jahren Praxistätigkeit als das Effektivste herausgestellt hat: LaVita – ein Mikronährstoffkonzentrat aus 70 natürlichen Zutaten, das sich als einfache, ganzheitliche Basisergänzung hervorragend einnehmen lässt. Auch ich selbst trinke LaVita seit vielen Jahren jeden Morgen. Ein kleiner Bonus dabei ist, dass der Saft auch ganz hervorragend schmeckt….

Einer der Vorteile dieses Produktes gegenüber vielen anderen ist sein hoher Gehalt an den sogenannten sekundären Pflanzenstoffen. Die Forschung hat gezeigt, dass diese Pflanzenstoffe auf der einen Seite selbst sehr viele gesundheitsfördernde Wirkungen haben, sie aber auch die Wirkungen der Mikronährstoffe deutlich verstärken.

Ein weiterer Vorteil, der mir persönlich sehr wichtig ist, ist die wissenschaftliche Basis des Produktes. So wurde in einer großangelegten Studie u.a. festgestellt, dass alle Mikronährstoffe dieses Komplexes sehr gut in den Körper aufgenommen werden. Sogar besser, als es von vielen Experten erwartet wurde. Auch hier scheint ein Synergieeffekt mit den sekundären Pflanzenstoffen eine große Rolle zu spielen.

Das ist ein sehr spannendes Feld in der modernen Gesundheitsforschung. Zwei kanadische Wissenschaftler haben zum Forschungsstand über gesunde Inhaltsstoffe von Lebensmitteln sehr schön zu lesende Bücher geschrieben, die ich Ihnen hier gerne verlinke:

Gesunde Lebensmittel

Schritt 2: Ernährung

Selbstverständlich sollten Sie sich darüber im Klaren sein, dass eine Nahrungsergänzung allein nicht die ganze Lösung ist. Aber es ist ein erster Schritt. Wenn Sie nun schon dabei sind, Ihre Mikronährstoffe aufzufüllen, dann können Sie gleichzeitig damit beginnen, diesen Prozess mit einigen kleinen Anpassungen an der Ernährung noch zu verstärken.

Essen hat bekanntlich einen großen Einfluss auf unser Befinden, seelisch genauso wie auf die körperliche Fitness. 
Auch bei Burnout spielt das, was wir essen eine wichtige Rolle. Wenn beispielsweise der Wert unseres „Glückshormones“ Serotonin absinkt, dann neigen wir zu negativen und trüben Gedanken und Stress wird vermehrt spürbar. Wenn Sie von bestimmten Lebensmitteln mehr essen, können Sie die Bildung der Glückshormone ankurbeln. Hier spielt der Eiweißbestandteil Tryptophan eine große Rolle. 

Der Körper kann Tryptophan nicht selbst herstellen, d. h. wir müssen es mit unserer Nahrung aufnehmen. In solch einem Fall reicht es aber nicht aus, einfach viel Eiweiß zu essen. Nur dann, wenn komplexe Kohlenhydrate (am besten aus Obst, wie Bananen oder Gemüse wie Kürbis oder Süßkartoffeln) gleichzeitig verzehrt werden, gelangt mehr Tryptophan ins Gehirn, was dann dort mithilfe von mehreren Mikronährstoffen (z.B. Vitamin B6 und Zink) zum Glückshormon Serotonin umgewandelt wird.

Diese Lebensmittel enthalten viel Tryptophan:

  • Bio-Fleisch (Pute, Hühnchen, Rindfleisch)
  • Bio-Eier
  • Bio-Fisch
  • Walnüsse
  • Kürbiskerne
  • Cashew-Kerne
  • Bananen
  • Datteln
  • Feigen
  • Kakao

Essen Sie mindestens 2-mal in der Woche Fisch und verwenden Sie möglichst oft pflanzliche Öle in der „kalten“ Küche. Der hohe Gehalt an ungesättigten Fettsäuren schützt die empfindlichen Zellkraftwerke und verbessert auch die Stimmung und hilft Burnout-Symptome zu reduzieren. Zudem fördern diese Omega-3-Fettsäuren das Durchschleusen von Tryptophan in die Gehirnzellen. 

Würzen Sie so viel wie möglich mit frischen oder getrockneten Kräutern und Gewürzen bei der Zubereitung von Speisen. Ihr hoher Gehalt an Spurenelementen ist für den Aufbau der Stimmungshormone entscheidend. Aber auch scharfe Gerichte heben die Stimmung und verbessern die Energieproduktion. Verwenden Sie möglichst oft die Gewürzmischung Curry, die viele gut erforschte Gewürz-Bestandteile enthält.

Essen Sie insgesamt etwas weniger Kohlenhydrate aus Getreide, also weniger weißes Brot, weniger Nudeln und Reis, dafür etwas mehr Gemüse und Obst. Zu viele dieser Sattmacher fördern Entzündungen genauso wie Übergewicht. Sie lösen im Köper einen Dauerstress aus und fördern Symptome wie Depressionen und Erschöpfung5

Hier noch ein Tipp für ein tolles Kochbuch, um mit viel Genuss mehr Energie ins Essen zu bekommen:

Yoga und Natur

Schritt 3: Bewegung

Nun ist es an der Zeit, dass Sie sich auch um den psychischen Ausgleich bemühen. Aus meiner Sicht erscheint mir hier ein moderates Bewegungsprogramm die effektivste Methode zu sein. Bewegung ist auf der einen Seite die beste und natürlichste Methode um Stress abzubauen, auf der anderen Seite hat Bewegung in der richtigen, eher moderaten Intensität sehr viele andere Gesundheitsvorteile. Es werden unter anderem vermehrt Glückshormone gebildet und das Immunsystem verbessert sich. Auch die Aktivität der Zellkraftwerke lässt sich dadurch steigern.

Dabei ist tägliches Spazierengehen genauso hilfreich wie 2-3-mal in der Woche Joggen oder Walken oder Radfahren. Achten Sie auf eine langsame Belastungssteigerung um ein körperliches Erschöpfen zu vermeiden. 
Denn: körperliches Burnout + psychisches Burnout ergibt ein absolutes Super-Burnout. Das ist der Hauptgrund, warum die Bewegung erst hier im dritten Schritt auftaucht.

Eine Kombination aus Entspannungsverfahren und Bewegung sind YogaTai Chi oder progressive Muskelentspannung nach Jacobsen. So etwas zu erlernen oder beispielsweise regelmäßig in der Gruppe auszuführen ist aus meiner Sicht das Tüpfelchen auf dem i. Wichtig dabei ist vor allem, dass Sie sich etwas aussuchen, das Ihnen Spaß macht und dass Sie es langfristig und regelmäßig machen wollen.

Für die schnelle Entspannung zwischendurch eignen sich Atemübungen besonders gut. Man kann sie praktisch immer und überall machen, das ist ein großer Vorteil. Ich mag dieses Hörbuch sehr, denn es bietet einige einfache Wege der Umsetzung von Atemübungen:

Lichttherapie

Schritt 4: Lichttherapie und Darmsanierung

Nun können wir noch 2 grundsätzlich wichtige Therapiemöglichkeiten mit in das Konzept einfügen: Die Lichttherapie und eine Darmsanierung. 

Erschöpfung und Licht

Sonnenlicht war bis vor etwa 100 Jahren die Haupt-Lichtquelle des Menschen. Dementsprechend vielfältig sind die gesundheitlichen Auswirkungen von Sonnenlicht. Die Bildung von Vitamin D und des Botenstoffes Melatonin (wird aus dem Glückshormon Serotonin hergestellt) hängen direkt mit dem Sonnenlicht zusammen. Auch bei Burnout mehren sich die Anzeichen, dass die sogenannte Lichthygiene einen Einfluss auf die Erkrankung haben kann6.

Dazu zählen zwei Aspekte: die Anerkennung von gewissen Tagesrhythmen, an die unser Organismus seit Jahrmillionen angepasst ist und der gesunde Einfluss von Sonnenlicht.
Ebenso ist offenbar mehr Sonnenlicht hilfreich gegen Burnout. Nicht nur die Herstellung von Vitamin D, auch Serotonin wird unter Hilfe von Sonnenlicht vermehrt hergestellt und hat großen Einfluss auf unsere Psyche7. Hier schließt sich der Kreis zur Bewegung an der frischen Luft, nützen Sie auch hier die Synergieeffekte, die die Natur uns bietet.

Darmsanierung bei Burnout
Wie im Kapitel Ursachen schon kurz angedeutet, hat auch der Zustand des Darms viel mit unserer Gesundheit und auch mit dem Energielevel zu tun. Forschungen an der Cornell University in den USA haben gezeigt, dass es bei Erschöpfung und Burnout einen ursächlichen Zusammenhang zur Darmflora gibt. Es fanden sich bei den Betroffenen zu wenig unterschiedliche Bakterienstämme im Darm im Vergleich zu Gesunden.

Zahlreiche Forschungsarbeiten haben sich in den letzten Jahren mit der sogenannten Darm-Hirn-Achse beschäftigt. Ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung der Darmbakterien kann unter anderem zu einer Anfälligkeit für Ängstlichkeit und Depression führen8. Zudem ist bekannt, dass zahlreiche wichtige Botenstoffe für das Gehirn wie unser Glückshormon Serotonin im gesunden Darm hergestellt werden9.

Dementsprechend ist eine Darmsanierung ein weiterer möglicher Therapiebaustein. Die Praxiserfahrung zeigt uns, dass eine Darmsanierung sehr oft der entscheidende Schritt zur langfristigen Verbesserung der Symptomatik bei Burnout ist. 
Diese Darmsanierung durchzuführen ist je nach Lebensweise etwa einmal im Jahr sinnvoll. 

Es gibt mittlerweile zahlreiche gute Produkte, die sich sehr gut für eine einfache und unkomplizierte Darmsanierung eignen. Ich möchte Ihnen hier zeigen, womit ich seit vielen Jahren erfolgreich arbeite und was viele meiner Patienten seither regelmäßig selbständig anwenden:
Die letztendliche Auswahl sollten Sie zusammen mit ihrem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen. 

Meine Empfehlungen – Kurz und bündig

  1. Körper und Zellen „betriebsbereit“ machen durch ganzheitliche Mikronährstoffergänzung: Meine Empfehlung 
  2. Ernährung entsprechend anpassen, dass die Immunzellen und deren Energiekraftwerke besser gefüttert werden: Meine Empfehlung 
  3. Moderate Bewegung und Entspannung um die Kräfte der Natur richtig nützen zu können: Meine Empfehlung
  4. Darmsanierung für einen langfristigen Erfolg: Meine Empfehlung
  5. Zusätzliche Möglichkeiten für Verbesserungen: morgendliche Lichtdusche , zusätzliche Einnahme von Ginseng

Quellenangaben:

  • Singh A. et al.: Effect of natural and synthetic antioxidants in a mouse model of chronic fatigue syndrome. J Med Food. 2002 (4): S. 211-220
  • 2 Maes M. et al.: Normalization of leaky gut in chronic fatigue syndrome (CFS) is accompanied by a clinical improvement: effects of age, duration of illness and the translocation of LPS from gram-negative bacteria. Neuro Endocrinol Lett. 2008 (6): S. 902-910
  • 3 Bains W.: Treating Chronic Fatigue states as a disease of the regulation of energy metabolism. Med Hypotheses. 2008 (4): S. 481-488
  • 4 Maes M., Twisk F.N.: Chronic fatigue syndrome: Harvey and Wessely’s (bio)psychosocial model versus a bio(psychosocial) model based on inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways. BMC Med. 2010(8): S. 35.
  • 5 Bosma-den Boer MM1, van Wetten ML, Pruimboom L.: Chronic inflammatory diseases are stimulated by current lifestyle: how diet, stress levels and medication prevent our body from recovering. Nutr Metab (Lond). 2012 Apr 17;9(1):32. doi: 10.1186/1743-7075-9-32.
  • 7 Canazei M. et al.: Effects of an adjunctive, chronotype-based light therapy in hospitalized patients with severe burnout symptoms – a pilot study. Chronobiol Int. 2019 Jul;36(7):993-1004. doi: 10.1080/07420528.2019.1604539. 
  • 8 Giloteaux L. et al.: Reduced diversity and altered composition of the gut microbiome in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Microbiome. 2016 Jun 23;4(1):30. doi: 10.1186/s40168-016-0171-4.
  • 9 Rackers H.S. et al.: Emerging literature in the Microbiota-Brain Axis and Perinatal Mood and Anxiety Disorders. Psychoneuroendocrinology. 2018 Sep;95:86-96. doi: 10.1016/j.psyneuen.2018.05.020. 
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